這篇寫給洗腎者,運動專業人士(a.k.a.教練),以及醫療人員。
我想要回答一個問題:「洗腎病人該怎樣運動?
運動好處一籮筐,慢性病患者也會經由運動而降低疾病併發症、改善生活品質及預後。但目前「運動醫學」在台灣不太發達,醫療體系中也不太能夠鼓勵運動 (健保體系之中,「教育病人運動」是沒有點值的,給予「治療」才是主要的「工作」,但常無法從根本改善病人狀況)。醫療是很保守的行業,運動有可能帶來未知的改變,未知意味著有風險,很多慢性病患無法享有一個「被鼓勵運動」的環境(少做少錯的概念)。
這篇主要的內容整理自Clinical Exercise Physiology,每個人的狀況仍會有差異,執行前仍需諮詢該病患的醫師。
其實重點都在總結這裡了:

>>總結

  • 洗腎者運動的好處:(1)有氧能力提升 (2)心血管疾病風險下降
  • 洗腎方式/時程在安排運動計畫時要優先考量,因為密切影響作息、生活方式,而且會造成身體狀況上下起伏。血液透析病人應該推動洗腎中運動,首選是臥式腳踏車,腹膜透析病人建議在透析液引流出來運動。
  • 運動強度:以「自覺強度」(RPE)來決定(因為多重因素的影響,心率在洗腎病人是不準確的
  • 終極目標是:一個禮拜三到五次的有氧運動,一次三十分鐘或更久,RPE 12~14 左右。
  • 阻力運動:建議一個禮拜兩到三次。

>> 安排運動:關鍵是去除阻礙運動的事物

  • 慢性腎病者常會感到疲憊 (所有運動的強度時間都要緩慢增加,減少挫折感)
  • 缺乏時間及動力(血液透析一個禮拜要三四次) (所以應盡可能推動在洗腎中運動intradialysis exercise)
  • 對運動恐懼,且習慣了靜止型態的生活。


>>須與洗腎室人員交流/接觸/溝通

  • 病人被診斷出末期腎病後,很少被教導要如何運動。他們最常接觸也最熟悉的是洗腎室人員,運動專業人士需與洗腎室的人員互動溝通,說明運動計畫對病患的助益及安全性,且不會影響洗腎療程。實際去看病人洗腎的情形,花一點時間來了解洗腎者的生活。(註:白話一點就是,要跟洗腎室工作人員混熟一點!因為他們跟洗腎者最熟,也最能影響他們!)

>>洗腎病人運動的好處:

  • 有氧能力的提升
    • 攝氧峰值(VO2 peak value) 大於17.5 ml/kg/mi的洗腎者三年半內的存活率較高。
    • 心肺運動加上阻力運動,攝氧峰值增加幅度較大。
    • 在一些八週至十個月不等的研究中,運動讓攝氧峰值提升10-40%(不過這些研究樣本不大,而且病人是還算健康的)
  • 心血管疾病風險下降
  • 接受運動訓練的洗腎者,很多個測試/評量有顯著進步(gait speed, the sit-to-stand-to sit test, physical scales of SF-36 Health Status Questionnaire)

>>洗腎者/末期腎病者的病生理及臨床狀況:

  • 腎功能惡化會影響許多毒素排除以及調節功能,統稱為尿毒症(uremic syndrome)。症狀包括:疲憊,噁心,反胃等等。
  • 腎功能異常者常見:
    • 貧血(因為紅血球生成素漸少),容易疲憊以及喘
    • 基礎體能/身體狀況通常不太好,肌肉質量,耐力,及最大攝氧量也會下降
    • 水分在組織鬱積(造成高血壓/肺積水/心衰竭)
    • 糖尿病及高血脂也很常見。
    • 高血磷,造成(1)副甲狀腺亢進(2)骨質流失
    • 心血管疾病風險較一般人高。應鼓勵運動來降低這些風險。
  • 早期:試著找原因,防止惡化。如果腎功能變得太差,要考慮腎臟替代療法(renal replacement therapy)。
  • 目前有三種:血液透析,腹膜透析,腎臟移植。腎臟替代療法無法扭轉所有症狀。

>>血液透析

  • 通常一個禮拜三次,一次三到四個小時。
  • 副作用是:低血壓,抽筋,出血,疲憊。

>>腹膜透析

  • 透析液經由肚子上的導管進入腹腔,藉由腹膜及設計過的透析液來清除血液中的液體及物質。
  • 方式包括夜晚接在機器上花上八到十二小時透析,或是連續可攜式的腹膜透析法(CAPD,continuous ambulatory peritoneal dialysis),後者可以在白天透析。

>>腎移植

  • 接受腎移植的病人要終生服用抗排斥的藥物。
  • 大多數的併發症跟抗排斥的免疫抑制劑有關:感染,高血脂,高血壓,肥胖,骨頭壞死等等。多數腎移植者都有過重的問題。


>>運動時間的安排

  • 血液透析的病人一個禮拜會洗三到四次,所以可以分成洗腎日v.s. 非洗腎日。
  • 非洗腎日運動最主要的問題是:遵從性(實行率不高)。
  • 洗腎中運動有幾個優點
    • 比較容易遵從
    • 洗腎時比較不無聊
    • 減少抽筋
    • 低血壓較少
    • 非洗腎日精神比較好
    • 尿素與磷酸鹽排出更多
  • 連續可攜式腹膜透析的患者,在透析液引流出來運動是比較恰當的。一方面橫隔膜比較有空間移動,一方面對於導管的壓力比較小,比較不會造成導管口的疝氣以及滲漏。

>>運動建議:

  • 洗腎病人的運動處方應該包含:柔軟度,阻力運動,心肺運動
  • 血液透析:就方便性還有持續性來說,最推薦的是洗腎時踩臥式腳踏車
    • 這個方式不會影響洗腎,在大部份的洗腎中心都應該鼓勵使用。
    • 腳踏車在洗腎一開始的1~1.5個小時最適合。洗腎會把水分從體內移除,降低血壓及心輸出量,大概兩小時後,身體無法負荷運動。
  • 洗腎病人其實大多數的運動是沒有限制的
    • 血液透析:唯一要避免的是在洗腎廔管上游直接加壓(會阻斷血流)。洗腎廔管多半是在手臂上,除了剛做洗腎廔管的六到八個禮拜,其實手臂不需減少活動。上肢運動可以增加血流,且進針處附近的肌肉生長,洗腎時進針比較容易。
    • 腹膜透析:避免完整的仰臥起坐還有髖關節要完全屈曲的動作。腹部肌肉可以用等長收縮以及還有「卷腹」來訓練。游泳可能會具挑戰性,要把導管用保護性膠帶蓋起來,還有在游泳後清潔導管口。不建議在淡水湖游泳,在氯化消毒的游泳池以及海洋的感染風險比較低。
  • 頻率:柔軟度運動應該每天做。洗腎者因為一次洗腎就要坐上三四個小時以及常抽筋,容易感到特別僵硬。阻力運動應每個禮拜二到三次,心肺運動至少一個禮拜三次。
  • 強度:心肺運動應該使用自覺強度(RPE)來設計,不建議使用心率。
    • 貧血以及數種使用的藥物都會影響心率。
    • 體液流動及血管對於洗腎療程的適應,會使心率具高變異度。
  • 時間還有進度:進度要緩慢,循序漸進,避免造成挫折感
    • 時間長度以患者可以「舒服承受」的程度開始。如果可以承受三分鐘,就從三分鐘開始,然後漸漸縮短每段運動之間的休息時間,直到可以持續的運動。建議一個禮拜增加兩到三分鐘。極端無力的患者,在開始任何有氧運動之前,可能會需要輕重量高反覆次數的重量訓練及柔軟度訓練,然後再進展成可以連續從事20~30分鐘強度為12~15 RPE的運動。不建議做1 RM 肌力測驗(因為常見到副甲狀腺亢進造成的骨骼肌肉問題)
  • 如果在洗腎時騎腳踏車,建議一開始的時間長度是十分鐘(即使患者可以運動更久)。這確保洗腎中運動不會影響洗腎的療程(註:這邊意思是,洗腎越接近尾聲的時候,患者會處於一個越脫水/虛弱/低血壓的狀態,所以不能在前面就直接提高強度耗盡體能,要考量整個洗腎過程中動態的變化)
  • 洗腎者的攝氧峰值會進步,但進步程度有上限,所以運動專業工作者不用太沮喪。重點是:病人生活品質會大幅改善。
其他:

>>運動測試:

  • 目前沒有很推薦末期腎病患者一定要做漸進運動負荷測試 (graded exercise testing/stress testing ,在跑步機上漸漸地增加速度坡度),因為目前最大攝氧量的曲線是針對一般人的統計研究資料。
  • 洗腎患者比較適用的測試:
    • stair climbin
    • 6 min walk test
    • sit-to-stand-to-sit test
    • gait speed testing
    • 這些測試方式在老年人中很常使用而已經標準化了,而且可以用來預測住院率與死亡率。
  • 腎移植的病人比較適合使用一般的運動測試方式(心跳對於運動的反應在接受腎移植以後會變正常)
最後:這篇其實是寫給我一個認識超過二十年的同學!脫稿一年總算整理出來,希望對你也有幫助!
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