放眼世界,思考台灣

  大家都聽說過,台灣的健保,「性價比」是第一!所謂的「第一」,來自於跟其他國家相比。這本書除了檢視健保開辦時的爭議以及過去二三十年的演進,也不時站遠一點,把台灣健保跟世界各國的醫療保險制度,做深入淺出的比較,例如:身為自由市場代表的美國(費用很高,但仍然很「浪費」,行政成本可以高達13%),「看病貴、看病難」,有許多「不可說」檯面下交易的中國,「醫療儲蓄帳戶」打響國際名號但其實功勞在於政府效能的新加坡,以及效率不佳,人民忍無可忍支持加稅挹注的英國公醫制度等等。
 
醫療是基本人權!

  醫療保險其實很特別,特別處在於,經濟發展達到中、高收入的國家中,只有極少數的國家,例如美國、中國、新加坡,沒有把醫療看成是「基本人權」。換言之,醫療作為一種「基本人權」,幾乎是舉世皆然的價值觀。台灣的全民健保,雖然沒有明白列出這四個字,但作者點出,依照其運作的精神以及法律條文,「醫療是基本人權」這樣的概念,的確是全民健保的「最高指導原則」。牢牢記住這個前提以後,你就會知道,很多問題,不能只看「價錢」,因為生命是「無價」的。很多人常常以為「經驗費率」以及「使用者付費」的作法,可以用來「挽救」全民健保,但只要放在「基本人權」的架構下思考,就會知道,這兩種方法其實都無法直接應用在全民健保中。
 
  所謂的「經驗費率」指的是依據一個人「過去」的狀況,來決定他之後的保險費率要調整成多少。最常見的例子是汽車保險:如果過去這段時間有肇事違規,保險費用會被調升。在醫療上使用經驗費率的一個例子是,提案要「肥胖」的民眾繳更多保費,因為你預期他們比較容易得到慢性疾病,以後會比較常使用醫療資源,醫療支出高。這樣「經驗費率」的作法,問題在於,生病的人,包括癌症、中風,甚至是有先天性疾病的人,會因為保費變成天價,「反而」無法加保
 
  直截了當的「使用者付費」,其實也不是解法。健保希望就醫可以方便、有自由度,而太高的費用就不會有就醫自由。思考看看:血友病的病人,一年平均要花幾百萬,那血友病病患應該比別人多付多少錢才符合「使用者付費」呢?那洗腎患者呢?C肝治療大約十五萬台幣,要全面納入給付嗎?類似的問題,其實沒有簡單、標準的答案!作者也列舉了各個國家的制度,包括英國、法國、加拿大、澳洲、德國等等,說明即使有實施部分負擔的國家,一定「不是為了財務」,同時會訂定個人負擔上限。
 
健保到底有多厲害?
 
  當初辦健保,其實吃力不討好,罵聲連連,也沒人認為會成功,結果一舉成為滿意度幾乎一直超高的一項「社會工程」。健保可以「存活」至今,到底「做對」了哪些事?
 
  首先,健保在一開始就不惜成本全面電子化,加上台灣的醫院管理改進了現代管理的觀念,可以降低成本,提高品質。台灣健保在會計管理系統的優勢,遙遙領先世界先進國家。一年可以省一點,多年下來節省了超多支出!
 
  再來是中央健保署「優秀」的藥費議價能力。台灣新藥的價格,約是國際中位價的五、六折左右。以C肝新藥為例,其他國家拿到的價格約是定價的五成,台灣很厲害,議價到一折左右!
 
  還有一個原因是,一開始的基數比預測的低(本來以為第一年要花四千億元),另外加上「總額預算制度」的推行,成功「抑制」了醫療支出成長。
 
健保:其實一點也不浪費?!
 
  講到健保,大家第一個想法是:「健保超浪費的!」(而且,八成的人認為自己沒有浪費,七成的人認為別人有在浪費!)。但健保有辦法既浪費,又超便宜嗎?台灣健保的便宜,台灣人大概都不會否認。同樣的醫療項目,基本上就是:在台灣是兩百元的話,在中國、在美國,也是兩百元,只是單位變成是人民幣還有美金。舉個更白話的例子:在台灣,洗個牙大約一百元(?),在美國活生生就是一百美元。所以,健保真的浪費嗎?實際上的情況是:健保不只是省,還是超級省!證據還有原因如下:
 
1.健保開辦短短六年,政府「少」花了一兆五千億元
2.用人口結構相似的韓國來比:韓國每年平均醫療費用成長8.7%,而台灣使用了總額預算把費用壓在5%左右的成長,所以我們這二十年「少」花了「七兆五千億」
3.優秀的健保稽核體系:每日的就醫資料要上傳,還有對比醫師、民眾出入境的資料。健保IC卡加上大數據,讓健保「超難A」!作者指出,會被A上千萬的是「商業保險」,而不是健保!健保的稽核系統,厲害到讓商業保險反過來利用健保幫他們把關!
4.任勞任怨的醫護人員
 
2030年,健保的大限?
 
  生命無價,醫療是基本人權,但「生命價值」跟「社會經濟」,是需要取得平衡的。書中多處談到,健保準備開辦的時候,各界湧來批評的聲浪,主要是覺得這樣的做法會「拖垮國家財政」。我的想法是:其實那時大家已經感覺到,”It’s too good to be true”,「哪有這麼好康的事情!」。好東西,不用花錢嗎?全球的OECD國家,基本上都是醫療的高支出國。日本、加拿大、英國、南韓的醫療支出佔GDP的比率,分別是10.9%、10.7%、9.8%、8.1%,只有台灣是6.1%,屬於「低支出國」。換言之:台灣投注在醫療的預算,非常少!
 
  「基本人權」的觀念,跟健保「互助」的概念加起來,讓「跨世代補貼」變成唯一的選項。換言之,目前的健保,是靠著年輕人繳保費,讓醫療支出龐大的老年人得以享用健保。但是1980年後出生的七年級生,卻是苦悶的一代:上一代累積了資產,卻又能享有「老人」、「退休」的福利,而七年級生則是面臨工資漲幅跟不上資產價格漲幅的困境。這本書名為「2030健保大限」,因為作者評估台灣醫療支出以及健保預算的成長曲線後發現,健保如果再不改革,一定會出問題,時間點落在2030年,因為2030年,戰後嬰兒潮的「上一輩」醫師已經退休得差不多了,而1980年後出生的醫師,其實都已經著實地感受到「價值」跟「價格」一起被打壓著的窘境。
 
  2030年如果是健保大限,會有什麼問題?一個是醫護人員流失,再來是公立醫院體系瓦解,再來是健保「勞保化」,想要好一點的東西通通要自己另外加錢。
 
我們有什麼選擇?
 
  作者大膽預測,最遲今年年底,一定會出現健保改革的措施,因為健保再來預計每年要「虧」多少億,是算得出來的。一定要開始改革的原因是:健保收入與支出的成長斜率不同,時間拖越長,兩者差距越大。所以健保可以怎麼做?
 
   一個是讓健保倒掉。但健保的問題就是「健保不能倒」。健保沒人敢讓它倒,而且要倒的話,一定是「爛到底」才會倒,例如「擺爛」到2030年。另一個作法是,是大家常提到的「使用者付費」以及落實二三十年來沒人敢落實的「轉診制度」。
 
  使用者付費」因為可以降低就醫自由度,避免重複就醫。但費用要是不夠高,不會有限制就醫自由度的效果,可是費用如果太高,又會違反「醫療人權」。「轉診制度」則是可以讓患者「逛」醫院的行為大幅減少,雖然健保開辦以來,從來沒有落實過!
 
  既然健保大概不會倒掉,所以「使用者付費」與「轉診制度」,還是最有可能發生的事情。但是,還有另外一個但是!「使用者付費」與「轉診制度」也許會帶來一個尷尬的狀況:減少醫院的病患數目後,醫院反而虧損得更嚴重!因為現今的制度下,醫院是靠「來診量」維持營運的!
 
「文明國家想達成相同目的要用複雜的方法」
 
  也許永遠不會有完美的制度,但我們可以試著讓制度變得更好。健保一定會變,一定會有各種阻力與波折,可能不管怎樣,都會有「陣痛期」。只能期待長遠的未來,台灣人就醫的品質與權益,會越來越好。